Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

* pola obowiązkowe do wypełnienia

Dane pacjenta

Informacje na temat leku ASTELLAS

Sytuacja specjalna

Opis zdarzenia niepożądanego

Jednocześnie przyjmowane leki (nazwa handlowa lub międzynarodowa)

Prosimy uwzględnić wskazanie do stosowania, drogę podania, dawkowanie, datę rozpoczęcia oraz zakończenia przyjmowania leku.

Dane osoby zgłaszającej *

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej*

Wyrażam zgodę na dalszy kontakt *
Kontakt (minimum 1 pole do wypełnienia)

captcha

Zabezpieczenie antyspamowe - wpisz wynik działania matematycznego z obrazka *

Astellas Pharma sp. z o.o. przetwarza powyższe dane zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE („RODO”), w ramach prawnie usprawiedliwionego celu, jakim jest potwierdzenie wystąpienia działania niepożądanego. Astellas oświadcza, że przetwarza powyższe dane jedynie w w/w celu i nie narusza tym praw i wolności pacjenta.
Administratorem danych osobowych objętych niniejszym formularzem jest Astellas Pharma sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-823) przy ul. Osmańskiej 14, który przetwarza podane w powyższym formularzu dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa tj. art. 36e ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 45 poz. 271 z późn. zm.) jakimi jest przyjęcie zgłoszenia działania niepożądanego. Podanie danych w powyższym zakresie jest obowiązkiem wynikającym z ustawy Prawo farmaceutyczne. Przekazane informacje mogą być udostępniane organom publicznym oraz spółkom z grupy Astellas, w tym spółkom z siedzibą w Stanach Zjednoczonych. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo wglądu do treści swych danych oraz ich poprawiania. W sprawach przetwarzania danych osobowych można kontaktować się wysyłając zapytania na podany adres email: privacy@astellas.com
Aby uzyskać więcej informacji na temat praw związanych z przetwarzaniem danych oraz praktyki Astellas w zakresie ochrony prywatności zapraszamy na naszą stronę internetową www.astellas.com/pl/privacy-policy.

Wyrażam zgodę na przetwarzane danych osobowych do celów wymienionych powyżej oraz akceptuję warunki regulaminu korzystania z witryny