Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

* pola obowiązkowe do wypełnienia

Dane pacjenta

Informacje na temat leku ASTELLAS

Sytuacja specjalna

Opis zdarzenia niepożądanego

Jednocześnie przyjmowane leki (nazwa handlowa lub międzynarodowa)

Prosimy uwzględnić wskazanie do stosowania, drogę podania, dawkowanie, datę rozpoczęcia oraz zakończenia przyjmowania leku.

Dane osoby zgłaszającej *

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej*

Wyrażam zgodę na dalszy kontakt *
Kontakt (minimum 1 pole do wypełnienia)

captcha

Zabezpieczenie antyspamowe - wpisz wynik działania matematycznego z obrazka *

Polityka prywatności – kliknij tutaj.

Wyrażam zgodę na przetwarzane danych osobowych do celów wymienionych powyżej oraz akceptuję warunki regulaminu korzystania z witryny

2020 © Copyright by Astellas Sp. z o.o. Wszelkie prawa zastrzeżone.

NON_2020_0042_PL